SERVICE REQUEST PRIVATE T2

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KLANTGEGEVENS / DONNÉES CLIENT

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Rue et numéro de maison / Straat & Huisnummer

Woonplaats - Lieu de résidence

Stad-Gemeente & Postnummer / Ville-Municipalité et code postal

Téléphone - Telefoon

E-mail

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ADRESSE POUR LE SERVICE / ADRES VOOR SERVICE

À remplir uniquement si ce champ diffère des informations client. / Enkel in te vullen indien anders dan de klantgegevens.

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Adresse - Adres

Rue et numéro de maison / Straat & Huisnummer

Woonplaats - Lieu de résidence

Stad-Gemeente & Postnummer / Ville, municipalité et code postal

BIJKOMENDE INFO / INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

Bijkomende info

DONNÉES DE L'APPAREIL / GEGEVENS TOESTEL

Type/Model

b.v. 55PUS8401 / p.e. 55PUS8401

Serienummer - Numéro de série

Description du service demandé - Beschrijving gevraagde dienst

p.e. Réparation / b.v: Herstelling

Foto (eventueel) van het vastgestelde defect - Photo (le cas échéant) du défaut identifié

jpeg

Wil je van de waarborg genieten dan is een copie van de aankoopfactuur vereist / Pour bénéficier de la garantie, une copie de la facture d'achat est requise.

jpeg,pdf

Formulier: SERVICE REQUEST PRIVATE T2

Doelgroep: Ambilight / Proximus